Позадилонная простатэктомия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является хирургическим методом лечения РПЖ, который заключается в удалении всей простаты вместе с прилежащими семенными пузырьками. Операция может быть выполнена открытым позадилонным, промежностным, или лапароскопическим доступами. В последние годы всё чаще выполняют робот-ассистированные радикальные операции.

РПЭ показана пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1 или T2) и предполагаемой продолжительность жизни не менее 10-15 лет. В ряде случаев в ходе операции удаляются регионарные тазовые лимфатические узлы. У многих пациентов возможно проведение операции по нервосберегающей методике, направленной на сохранение у больного эректильной функции.

Этапы позадилонной РПЭ

Пациент находится на операционном столе в положении лёжа на спине, мочевой пузырь дренирован по уретре катетером Фолея 
- Проводится разрез кожи между пупком и лобковым симфизом 
- Острым путем посредством рассечения поперечной фасции осуществляется доступ в предпузырное пространство 
- При ПСА более 10 нг/мл или сумме Глисона более 7 баллов выполняется двусторонняя тазовая лимфаденэктомия 
- Выполняется рассечение внутритазовой фасции и разделение пубопростатических связок 
- Осуществляется перевязка дорсального венозного комплекса 
- Cохраняются или удаляются сосудисто-нервные пучки 
- Семявыносящие протоки отсекаются на уровне верхушек семенных пузырьков 
- Простата отделяется от шейки мочевого пузыря, пересекается уретра в области верхушки предстательной железы 
- Выполняется простатэктомия 
- Создаётся анастомоз (соустье) между уретрой и шейкой мочевого пузыря 
- Баллон катетера Фолея наполняется до 10-20 мл, к зоне операции устанавливается страховая дренажная трубка 
- Апоневроз прямой мышцы живота ушивается непрерывным швом из медленно рассасывающегося шовного материала 
- Целостность кожи восстанавливается с помощью внутрикожных швов или металлических скобок

 Спустя 8-12 суток после РПЭ больному амбулаторно удаляется уретральный катетер. Проводится регулярная гимнастика мышц тазового дна для восстановления функции удержания мочи. Полная реабилитация и возвращение к обычному графику работы наступает через 8–10 недель после оперативного лечения.

Возможные осложнения РПЭ
Интраоперационные осложнения 
Основное и наиболее грозное интраоперационное осложнение – кровотечение. Хорошее знание анатомии малого таза и тщательная перевязка дорсального венозного комплекса – основные методы борьбы с этим осложнением.

Повреждение стенки прямой кишки – относительно редкое осложнение. Если дефект небольшой, проводится его ушивание. Если дефект стенки прямой кишки значительный, или её повреждение не было замечено интраоперационно, а манифестировало только в послеоперационном периоде, то первым этапом лечения таких пациентов выполняется колостомия.

Ранние послеоперационные осложнения
Значительное послеоперационное кровотечение, при котором для поддержания стабильного артериального давления требуется немедленное переливание крови, встречается редко.

Эмболия лёгочных артерий и тромбоз глубоких вен нижних конечностей – серьёзные осложнения радикальной простатэктомии. Они встречаются у 1–3% пациентов. Основной метод борьбы с этими осложнениями – их профилактика. Наиболее распространенные профилактические мероприятия – эластичное бинтование нижних конечностей, профилактическое назначение фракционированных гепаринов в предоперационном периоде, ранняя активизация больных. Немедленно после возникновения подозрения на наличие тромбоэмболических осложнений должна быть начата системная гепаринизация.

Несостоятельность уретровезикального анастомоза – относительно редкое осложнение. Предположение о возможности такой ситуации возникает при постоянном выделении большого количества жидкости по страховым дренажным трубкам. Проведение анализа на содержание креатинина в отделяемом позволяет дифференцировать мочу от лимфы. При высоком уровне креатинина несостоятельность анастомоза может быть подтверждена при цистографии.

В связи с совершенствованием техники анестезии и операции интра- и послеоперационная смертность приближается к нулю (1 из 500 пациентов). Инфаркт миокарда является самым частым ранним послеоперационным осложнением и встречается не чаще, чем у 1% больных.

Поздние послеоперационные осложнения

Стеноз (сужение) шейки мочевого пузыря встречается у 5-8% пациентов и может значительно ухудшить результаты радикальной простатэктомии. К факторам риска развития стеноза шейки мочевого пузыря относятся выраженная интраоперационная кровопотеря, длительное выделение мочи по страховой дренажной трубке и предшествующая трансуретральная резекция простаты. При выявлении стеноза требуется проведение эндоскопического оперативного вмешательства – трансуретральной резекции зоны уретрошеечного анастомоза.

Недержание мочи – серьезное осложнение РПЭ, снижающее качество жизни пациентов. Только 0,2–0,5% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве по созданию механизма удержания мочи – имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Большинство пациентов в послеоперационном периоде отмечают частичное недержание мочи, которое регрессирует в течение 3 мес. Во многих случаях для восстановления контроля над мочеиспусканием оказываются эффективными гимнастика мышц тазового и специальная физиотерапия.

Эректильная дисфункция (ЭД) также является одним из осложнений РПЭ. Благодаря усовершенствованию хирургической техники и тенденции к увеличению выявляемости локализованных форм РПЖ, всё чаще радикальная операция проводится с сохранением сосудисто-нервных пучков, что обеспечивает сохранение эректильной функции в 50-60% случаев. Помимо техники операции, большое прогностическое значение для сохранения потенции имеет возраст больного. Внедрение в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) значительно улучшило результаты лечения ЭД не только у первичных пациентов, но и у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах малого таза, в том числе и РПЭ. Назначение регулярного приёма иФДЭ-5 после РПЭ является обычной практикой и способствует возникновению ночных эрекций, которые играют защитную роль в нормальном функционировании кавернозных тел (улучшение кровоснабжения). Если в течение 2 лет подобного лечения эректильная функция не восстанавливается, возникает вопрос о целесообразности выполнения эндофаллопротезирования.